**县卫生健康局：
根据省卫生健康委转发国家卫生健康委制订《国家卫生健康委办公厅关于开展医疗服务多元化监管工作的通知》（国卫办监督函〔2021〕150号）、市卫生健康委印发的《资阳市医疗服务多元化监管工作方案》文件要求，我院立即开展自查工作，现将有关自查情况汇报如下：
一、工作开展
我院召开了专题会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由院长**为组长，分管副院长杨屏为副组长，各相关科室负责人为成员的依法执业领导小组，办公室设在医务科，各科室按照各自的职责分工，开展了认真细致的自查自纠工作。同时，由院长**带领督查小组对辖区内部分村卫生室及诊所医务人员的医疗资质和依法执业情况进行了抽查，并对存在的问题要求立即整改，且回头看，通过此项抽查，均取得了明显效果。
二、特色亮点及取得成效
（一）开展医疗机构依法执业承诺。实施医疗机构依法执业公开承诺制，我院在醒目位置公示法定代表人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，接受社会监督；医务科并组织临床科室、医务人员签订依法执业承诺书,层层压实责任。
（二）加强医务人员培训。我院严格要求各级各类人员按照核准的资质开展医疗活动。对于新入院工作的同志，严格实行执业准入管理，在未取得独立执业资格前一律不得单独执业。医院目前无非卫生技术人员从事诊疗活动，无超范围执业现象，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告，无遗弃病人事件：无非法自采自供临床用血情况。每季度定期举行全院医疗培训会议和医疗卫生普法教育，各级医务人员知识培训率达100%，提高了我院医疗人员依法执业意识，规范了医疗行为。
（三）严格执行保证医疗安全和医疗质量的核心制度。由院长带领相关院领导、各职能科室不定时对科室内进行医疗质量、依法执业等工作日常督导，医务科不定期，通过晨交班、节前安全排查、随机抽查等多种形式检查及考核。
（四）组织学习制度。由医务科安排组织各临床科室在门诊三楼院会议室，集中对各级临床医务人员培训了十八项核心医疗制度，并现场用问答的方式考核，全员合格率100%。
（五）加强不合理医疗管理。每月由病历评审小组、处方点评小组每月组织病历评审、处方点评工作。通过对病历、处方的点评，严格清查是否存在不合理收费、违规检查、开大处方等违规医疗行为，并建立台账，督促相关医务人员进行限期整改，有效的提高了我院医疗质量。
（六）加强对我院及辖区内自查自纠工作。
1.是我院能够按照《医疗机构执业许可证》的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期现象。编制床位、科室设置、人员配备、制度职责等方面，符合《医疗机构基本标准》；
2.是我院在岗医护人员，均取得相应资质和证书，我院从未超注册范围开展执业活动：从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给与处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
三、存在的问题
1.辖区内部分村卫生室在人员配备、制度职责方面存在不足。
2.病历书写标准与管理制度，少数病历存在书写不标准的现象，如首诊病历中时间未修改、病程记录不全等现象、三级医师查房未体现，无临床指征用药等情况。
四、下一步工作安排
1.对辖区内村卫生室医务人员定期培训考核，定期抽查医疗安全质量，发现问题，立即整改，并及时反馈建立台账。
2.各职能部门加强对各临床科室督促检查、考核，纳入科室质控内容、绩效考核，发现问题及时反应到各科室，科室及时整改。
**县**镇中心卫生院
2021年11月15日
