科病区 患者姓名性别年龄岁 住院号床号
医师：您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)：科病区同意医生：
时间：年月日时时间：年月日时
(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)
第二篇：住院患者请假条患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：
诊断：
因
原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。
患者及家属签名：
当班医师签名：
当班护士签名：
第三篇：住院病人外出请假条住院病人外出请假条
排绸乡卫生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：……此处隐藏1044个字……，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话120，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分
安塞县人民医院住院患者请假外出知情同意书
患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话120，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而(感谢访问WWw.)引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
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